воскресенье, 11 октября 2026 г.

Что такое синдром Туретта: история изучения - от первых описаний до современного понимания

Author: Наталья Чемоданова

 Это вторая публикация цикла о синдроме Туретта. Данная публикация носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика и лечение синдрома Туретта должны проводиться квалифицированным специалистом.


История изучения синдрома Туретта
Иллюстрация создана по запросу автора с помощью ChatGPT


Определение

Синдром Туретта (болезнь Туретта, синдром Жиля де ла Туретта) - генетически обусловленное расстройство центральной нервной системы, симптомы начинаются в детстве и сохраняются более года. Современные классификации относят его к тикозным расстройствам. 
  • Характеризуется множественными двигательными (моторными) тиками и как минимум одним голосовым (вокальным) тиком
  • В DSM-5 - «расстройство Туретта» (Tourette's disorder) - относится к нейроонтогенетическим моторным расстройствам
  • В МКБ-11 - код 8A05.00, перенесён из психических расстройств (где находился в МКБ-10 под кодом F95.2) в неврологические

Диагностические критерии (DSM-5 / МКБ-11)

Для постановки диагноза необходимо:
  • Множественные моторные тики и один или более вокальных тиков (не обязательно одновременно)
  • Тики могут усиливаться и ослабевать, но сохраняются более одного года с момента первого тика
  • Тики возникают многократно в течение дня, почти ежедневно или периодически
  • Ремиссии не более 2 месяцев подряд
  • Начало до 18 лет
  • Не вызваны психоактивными веществами или другим заболеванием

Ключевые факты для развенчивания мифов

Важно сразу разрушить главный стереотип:

синдром Туретта ≠ непроизвольная ругань.

Копролалия (непроизвольное произнесение социально неприемлемых или табуированных слов) встречается лишь приблизительно у 10% людей с синдромом Туретта.

❗В поп-культуре именно этот симптом стал «визитной карточкой» болезни. Однако копролалия встречается лишь у меньшинства пациентов. Большинство тиков куда менее заметны: моргание, покашливание, пожимание плечами, подёргивание головы.

Что мы обычно видим в кино: выкрикивание ругательств.
❗Что гораздо чаще встречается в реальности: моргание, гримасы, движения головы или плеч, покашливание, шмыганье носом, прочищение горла, отдельные звуки и другие моторные или вокальные тики.

❗Тики часто уменьшаются или полностью исчезают к позднему подростковому возрасту. Синдром не связан с низким интеллектом или агрессивностью - ещё один распространённый стереотип, не имеющий научных оснований.

Коморбидность

От 72 до 90% пациентов с синдромом Туретта имеют сопутствующие расстройства: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), тревожные расстройства, депрессию. Часто именно эти коморбидности в большей степени ухудшают качество жизни, чем сами тики, и становятся главной мишенью лечения.

От «одержимости» к признанию: 400 лет непонимания

Донаучный период
В 1486 году был издан трактат «Молот ведьм» (Malleus Maleficarum) - настольная книга инквизиторов. В нём описан священник с моторными и вокальными тиками, который считался «одержимым». На протяжении почти четырёх столетий симптомы синдрома Туретта трактовались как одержимость демонами, колдовство или моральная испорченность.
Первое медицинское описание (1825)
Жан-Марк Гаспар Итар (1775–1838), руководитель Королевского института глухонемоты в Париже, в 1825 году опубликовал «Mémoire sur quelques fonctions involontaires des appareils de la locomotion, de la préhension et de la voix» - описание десяти случаев, включая маркизу де Дампьер, парижскую аристократку, страдавшую двигательными и вокальными тиками и выкрикивавшую непристойности. Личность маркизы оставалась загадкой до 2020 года, когда исследователи установили её настоящее имя - Эрнестина Эмили Прондр де Гермент.
Формальное описание и присвоение имени (1885)
В 1884 году Жан-Мартен Шарко, один из основателей клинической неврологии, поручил своему ученику Жоржу Жилю де ла Туретту (1857–1904) изучить пациентов с двигательными расстройствами в больнице Сальпетриер. Целью было выделить новое состояние, отдельное от истерии и хореи. В 1885 году Жиль де ла Туретт опубликовал «Étude sur une affection nerveuse» - описание девяти пациентов с «конвульсивным тикозным расстройством». Именно эта работа стала классическим медицинским описанием синдрома. Шарко предложил назвать синдром в честь своего ученика.
Психоаналитический тупик (начало XX века)
В начале XX века синдром Туретта связывали с психиатрическими нарушениями, его органическую природу не признавали. Психоаналитические теории объясняли тики неосознанными конфликтами. Зигмунд Фрейд в «Исследованиях истерии» описал женщину с лицевыми тиками - вероятный нераспознанный синдром Туретта. Лечение было неэффективным, пациенты оставались стигматизированными.
Реабилитация (1960–1980-е)
В 1960–1980-е годы работы Артура и Элейн Шапиро доказали неврологическую основу синдрома. Они продемонстрировали эффективность галоперидола (антипсихотика, блокирующего дофаминовые рецепторы), хотя препарат имел серьёзные побочные эффекты. Были разработаны диагностические критерии, позволившие отделить синдром Туретта от других расстройств.
Включение в классификации
  • 1980: DSM-III - первое включение «расстройства Туретта» (Tourette's Disorder, код 307.23) с формальными диагностическими критериями.
  • 1994: DSM-IV - добавлено требование «значительного ухудшения или стресса» (вызвало протест экспертов).
  • 2000: DSM-IV-TR - требование ухудшения удалено; признано, что многие люди с синдромом Туретта не испытывают дистресса.
  • 2013: DSM-5 - синдром Туретта перенесён в раздел «Нейроонтогенетические расстройства» (глава «Моторные расстройства»).
  • МКБ-10: код F95.2 «Комбинированное вокальное и множественное моторное тикозное расстройство».
  • МКБ-11: код 8A05.00 «Синдром Туретта» - перенесён из психических в неврологические расстройства.
Сколько лет понадобилось, чтобы признать синдром?
Ответ зависит от того, что считать «признанием»:
  • ⏳Клиническое описание как самостоятельной нозологии: от первого медицинского описания (Итар, 1825) до формального описания (Жиль де ла Туретт, 1885) - 60 лет.
  • ⏳ Включение в официальную классификацию: от описания Жиля де ла Туретта (1885) до DSM-III (1980) - 95 лет; от первого медицинского описания (1825) - 155 лет.
  • ⏳ Переход от «редкой болезни» к распространённой: от 1972 года, когда NIH считал, что в США менее 100 случаев (реестр 1973 года - всего 485 случаев во всём мире), до исследований после 2000 года, показавших распространённость около 1% детей, - около 30 лет.
  • ⏳ От упоминания в «Молоте ведьм» (1486) до описания Жиля де ла Туретта (1885) — около 400 лет стигматизации и непонимания.

В 1972 году появилась американская Tourette Syndrome Association, а в 1980 году синдром Туретта вошёл в DSM-III как самостоятельный диагноз. Ключевая дата изменения восприятия - 1980-е годы, когда синдром Туретта перешёл из категории «редкая и странная болезнь» в категорию распространённого нейробиологического расстройства.


Современная оценка: исследования после 2000 г. последовательно показали, что распространённость значительно выше, чем считалось.

Что это может значить для логопеда?

История изучения синдрома Туретта - не просто рассказ о том, как медицина постепенно пришла к современному пониманию этого состояния. Это напоминание о том, насколько легко необычные проявления поведения могут быть неверно истолкованы. На протяжении десятилетий исследователи по-разному объясняли природу тиков. И даже после того, как синдром получил научное описание, людям с этим состоянием приходилось сталкиваться с непониманием и обвинениями в том, что они могли бы контролировать своё поведение, но не хотят этого делать.
  1. Не всякое необычное поведение - намеренное. Повторяющиеся звуки, покашливание, движения головой или плечами могут восприниматься окружающими как баловство, провокация или нарушение дисциплины. Но прежде чем делать выводы, важно задуматься: не может ли за наблюдаемым поведением стоять состояние, требующее другого объяснения?
  2. Наблюдать - не значит ставить диагноз. Логопед может заметить особенности поведения или речи, которые заслуживают внимания, но не должен выходить за пределы своей профессиональной компетенции. Важно описывать наблюдаемые проявления, учитывать их влияние на занятия и при необходимости рекомендовать семье обратиться к врачу или другому профильному специалисту.
  3. Научные знания важны не только для диагностики, но и для отношения к человеку. Если специалист понимает, что тик не равен непослушанию, ему легче выстроить взаимодействие без стыда, наказаний и требований «просто прекратить». Это помогает создавать более безопасную среду для ребёнка и поддерживать сотрудничество с семьёй и педагогами.
  4. История напоминает о необходимости постоянно обновлять профессиональные знания. Представления о нарушениях развития меняются по мере накопления научных данных. То, что когда-то объясняли особенностями характера или воспитания, сегодня может рассматриваться с совершенно другой позиции. Поэтому профессиональная ответственность логопеда - не только применять освоенные методы, но и проверять свои представления, отличать научные данные от распространённых мифов и знать, когда необходимо междисциплинарное взаимодействие. История синдрома Туретта показывает, что между появлением научного знания и его проникновением в повседневную практику может пройти немало времени. И, возможно, одна из важных задач логопеда состоит в том, чтобы помогать сокращать этот разрыв: замечать, не торопиться с выводами, объяснять и поддерживать человека, а не усиливать стигму.
  5. История науки - защита от профессионального мракобесия. Зачем современному логопеду изучать историю своей профессии и смежных наук? Не только для того, чтобы знать имена учёных, даты открытий и этапы развития научных представлений. История помогает понять, как формировались наши знания, какие гипотезы со временем подтвердились, какие оказались ошибочными и какой ценой иногда происходил переход от догадок к научно обоснованным объяснениям. В современной практике по-прежнему важно сохранять критическое отношение к методам и теориям, которые обещают объяснить сложные нарушения развития простыми универсальными причинами, опираются на неподтверждённые представления о работе мозга или предлагают эффектные объяснения без убедительных научных доказательств. Непривычное объяснение не обязательно является новым научным открытием, а уверенность специалиста не заменяет доказательств. Изучение истории науки помогает выработать профессиональную привычку задавать вопросы: на каких данных основано это утверждение? Как проверялась эффективность метода? Есть ли качественные исследования? Соответствует ли предлагаемое объяснение современным научным представлениям? Не выдаётся ли гипотеза за установленный факт? Это особенно важно в работе с детьми и их семьями, которые часто ищут ответы в ситуации неопределённости и уязвимости. Профессиональная ответственность логопеда заключается не только в выборе методов помощи, но и в том, чтобы не усиливать тревогу родителей, не поддерживать необоснованные объяснения и не предлагать практики, эффективность которых не подтверждена. Изучать историю логопедии и медицины - значит понимать, что наука развивается, исправляет собственные ошибки и уточняет прежние выводы. И именно поэтому специалисту необходимо не слепо следовать авторитетам и модным концепциям, а уметь отличать научное знание от предположений и псевдонаучных интерпретаций. 
Как можно увидеть, даже после того как синдром был открыт и описан, медицина десятилетиями спорила о том, чем он является. Научное понимание меняется постепенно. Общественные представления тоже. И между появлением новых знаний и их распространением среди педагогов, родителей и общества может проходить немало времени.

Но насколько распространён синдром Туретта? Действительно ли это редкое состояние, как иногда кажется? Почему оценки распространённости различаются в разных исследованиях и странах? И как менялись подходы к помощи людям с этим синдромом - от попыток подавить симптомы до современных методов лечения и поддержки?

Об этом поговорим в следующей публикации серии. Продолжение следует...

Основные источники:

 Wikipedia (EN): Tourettesyndrome

воскресенье, 4 октября 2026 г.

Синдром Туретта: два фильма - две реальные истории

Author: Наталья Чемоданова

Есть фильмы, после которых хочется узнать, что было дальше. А есть фильмы, после которых хочется понять, почему всё это вообще произошло.

Это первая публикация цикла о синдроме Туретта. Данная публикация носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика и лечение синдрома Туретта должны проводиться квалифицированным специалистом.


Понимание синдрома Туретта
Изображение создано по запросу автора с помощью ChatGPT

Когда-то я посмотрела фильм «Перед классом» (Front of the Class, 2008), а совсем недавно — «Я ругаюсь» (I Swear, 2025). Очень разные фильмы, снятые в разное время, о разных людях. Два фильма, разделённые семнадцатью годами, рассказывают о людях, которые не могли контролировать собственное тело. Но объединяет их не только синдром Туретта.


За обеими историями стоят реальные люди. И в обеих есть один и тот же вопрос: почему окружающим так трудно понять и принять, что человек действительно не может просто перестать это делать?


Прежде чем посмотреть «Я ругаюсь», встретила очень много восторженных отзывов в интернете. От «фильм просто пушка» до «фильм в самое сердце, смотрели и плакали всей семьей, побольше бы таких». Понимаете, это фильм о жизни. О том, что для нас, "людей в теме", не кажется таким уж необычным. Но такие истории очень важны, потому что они правдиво рассказывают людям о людях. 

Наверное, поэтому после «Я ругаюсь» мне захотелось вернуться и к «Перед классом», а затем уже разобраться подробнее в самом синдроме Туретта. Представляете, люди не знают. Ни о синдроме, ни о фильмах, ни о жизни таких людей.


Внимание! Далее могут быть спойлеры! Если для вас это важно, пожалуйста,  сначала посмотрите фильмы, потом дочитайте статью. 

Две истории, которые произошли на самом деле

１Брэд Коэн родился 18 декабря 1973 года в США. Синдром Туретта ему диагностировали в возрасте одиннадцати лет, в 1985 году, после того как его мать сама нашла описание болезни в медицинской книге. До этого мальчика наказывали за непроизвольные тики и звуки: учителя считали его хулиганом, в школе он подвергался издевательствам, а один священник даже предложил «изгнать из него беса». 


Коэн мечтал стать учителем — тем самым учителем, эмпатичным и поддерживающим, которого у него самого никогда не было. Но уже взрослым столкнулся с тем же недоверием: прежде чем получить работу в школе, ему пришлось пройти множество собеседований. После двадцать пятого — в Mountain View Elementary в Кобб Каунти, штат Джорджия — у него появился шанс. В 1997 году Коэн стал «Учителем первого года» штата Джорджия (Sallie Mae First Class Teacher of the Year)


В 2005 году он опубликовал книгу «Front of the Class: How Tourette Syndrome Made Me the Teacher I Never Had», написанную в соавторстве с Лизой Высоцки. Три года спустя, 7 декабря 2008 года, канал CBS показал одноимённый телевизионный фильм (режиссёр Питер Вернер). Фильм посмотрели около 12 миллионов зрителей.

Сегодня Брэд Коэн — заместитель директора школы, мотивационный спикер и основатель Brad CohenTourette Foundation, которая организует лагерь Camp Twitch and Shout для детей с синдромом Туретта.

２Джон Дэвидсон родился 1 июня 1971 года в Галашилсе, шотландском городке на границе с Англией. В 1983 году, в двенадцать лет, накануне визита футбольного скаута, который должен был оценить его навыки вратаря, Джон впервые столкнулся с непроизвольными тиками и выкрикиванием бранных слов. Директор школы наказал его, ударив ремнём по рукам, и Джон провалил просмотр. Вскоре его исключили и из школы.

У Джона тяжёлая форма синдрома Туретта с копролалией, т.е. непроизвольным выкрикиванием нецензурных слов. Его состояние разрушало семью: отец ушёл из дома, а мать запретила ему есть за общим столом. Из-за того, что никто не понимал, что с ним и не мог ему помочь, Джон долгое время был в отчаянии.

В 1989 году, когда Джону было шестнадцать, о его жизни был снят документальный фильм «John's Not Mad». Так Джон стал лицом синдрома Туретта в Великобритании, где в то время о болезни почти никто не слышал. За первым фильмом последовала серия документальных продолжений: «The Boy Can't Help It» (2002), «Tourettes: I Swear I Can't Help It» (2009), «Tourettes & Me» (2014) и «Tourette's: Teenage Tics» (2016).

Художественный фильм «I Swear» (2025, режиссёр, сценарист и продюсер Кирк Джонс ) вышел в широкий прокат в Великобритании в октябре 2025 года. Роберт Арамайо, сыгравший Джона, провёл три месяца с Дэвидсоном в Галашилсе, изучая его жизнь. Фильм получил пять номинаций на 79-й церемонии BAFTA, из которых две победы, включая лучшую мужскую роль для Арамайо. Название фильма содержит двусмысленность: «I swear» означает и «я ругаюсь», и «я клянусь», что отсылает и к копролалии, и к знаменитой сцене в суде, где Джон не мог произнести присягу, не выкрикивая ругательств в адрес судьи.

Сегодня Джон Дэвидсон известен как активист, много лет занимающийся просвещением общества о синдроме Туретта. За эту деятельность в 2019 году он был награждён орденом Британской империи (MBE). Награду ему вручила королева Елизавета II во дворце Холируд. При этом история болезни Джона получила неожиданное продолжение уже в 2026 году: присутствуя на церемонии BAFTA, Дэвидсон непроизвольно произнёс расистское оскорбление как вокальный тик. Ситуация вызвала большой общественный спор. Tourette Association of America отдельно объяснила, что такие тики не выражают убеждений или намерений человека. Этот эпизод практически в реальном времени повторяет главный конфликт фильма: прошло несколько десятилетий, мы гораздо больше знаем о синдроме — и всё равно обществу трудно отделить содержание тика от личности человека.

Две истории — общий путь

Оба героя росли в 1980-х годах по разные стороны Атлантики. Оба не понимали, что с ними происходит. Оба столкнулись с непониманием окружающих - учителей, одноклассников, общества. Оба прошли через унижения и отвержение. И оба превратили личную борьбу в социальную миссию: Брэд стал учителем года и основал фонд для детей с синдромом Туретта, Джон - всемирным послом осведомлённости, награждённым орденом Британской империи. Их истории наглядно показывают, как стигма трансформируется тогда, когда общество начинает понимать природу болезни.

А что здесь зависит от нас — специалистов?

Истории Брэда Коэна и Джона Дэвидсона — это истории людей, которые столкнулись не только с проявлениями синдрома Туретта, но и с реакцией окружающих на них. И здесь возникает вопрос, который мне кажется особенно важным для педагогов и специалистов, работающих с детьми:
что происходит в тот момент, когда ребёнок впервые сталкивается с непониманием?

Очень часто именно педагог оказывается одним из первых взрослых за пределами семьи, кто замечает необычное поведение ребёнка. Он может первым увидеть, что ребёнок постоянно моргает, издаёт необычные звуки, двигает плечами, покашливает, повторяет какие-то слова или движения. Можно сделать замечание. Можно потребовать «перестать». Можно решить, что ребёнок балуется, привлекает внимание или намеренно нарушает дисциплину.

А можно остановиться и подумать: «Что я сейчас вижу? И почему ребёнок это делает?»

Иногда один такой вопрос способен изменить очень многое.

Потому что педагог может стать человеком, который не усилит стыд, а даст ребёнку ощущение безопасности. Не тем, кто первым скажет: «Ты опять это делаешь», а тем, кто скажет: «Я вижу, что тебе трудно. Давай разберёмся». Не тем, кто объяснит одноклассникам, что ребёнок «плохо себя ведёт», а тем, кто поможет им понять, что перед ними не каприз и не попытка привлечь внимание.

Именно поэтому просветительская работа специалистов имеет такое большое значение.

Логопед здесь тоже может сделать гораздо больше, чем кажется.

Наша работа связана с речью, голосом, коммуникацией и поведением человека в процессе общения. Поэтому мы можем оказаться среди тех специалистов, к которым ребёнок или его семья обращаются раньше, чем появляется окончательное объяснение происходящего.

И наша задача не в том, чтобы диагностировать всё, что встречается на пути.
Но в том, чтобы заметить необычное, не торопиться с объяснением, знать границы своей компетенции и вовремя направить семью к нужному специалисту.

А ещё — объяснять: родителям, педагогам, коллегам. Самим детям.
Потому что иногда просвещение - это тоже часть помощи.
Когда мы объясняем, что тик не равен непослушанию, эхолалия не равна «передразниванию», а отказ от речевой активности не всегда означает «не хочет говорить», мы делаем гораздо больше, чем просто сообщаем факт.
Мы уменьшаем пространство для стигмы. И здесь, наверное, особенно важна работа педагога.

Педагог может не знать всех диагнозов и не обязан быть специалистом по каждому нарушению развития. Но ему очень важно обладать другим профессиональным навыком - умением не делать поспешных выводов о ребёнке. Потому что иногда от одной реакции взрослого зависит, станет ли школа для ребёнка местом, где ему помогают справляться с трудностями, или местом, где он учится стыдиться самого себя.

От понимания — к принятию

Мы не можем изменить прошлое Брэда Коэна или Джона Дэвидсона. Но мы можем повлиять на то, какой будет история следующего ребёнка.

Иногда для этого требуется не новое сложное лечение и не специальная программа коррекции. Иногда сначала требуется взрослый, который заметит, поймёт и не причинит дополнительного вреда. А дальше уже появляется пространство для диагностики, помощи, обучения и развития.

Две истории. Два человека. Разные страны и разные десятилетия. Но удивительно похожий путь: от непонимания - через стигму - к попытке объяснить, что происходит на самом деле.

И здесь возникает важный вопрос: если синдром Туретта описывали ещё в XIX веке, почему взрослым понадобилось так много времени, чтобы перестать воспринимать его проявления как плохое поведение? И как получилось, что между первым описанием синдрома и современным представлением о нём прошло почти полтора столетия?

Во второй части «Логофильма» попробуем пройти этот путь вместе - от первых медицинских описаний до современного понимания синдрома Туретта.

Продолжение следует...

Также можно почитать:

вторник, 29 сентября 2026 г.

Искусственный интеллект в логопедической работе: примите участие в исследовании!

Author: Наталья Чемоданова

Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в исследовании, посвящённом использованию технологий искусственного интеллекта (ИИ) в профессиональной деятельности логопеда. Нас интересует как опыт специалистов, которые уже используют ИИ, так и мнение тех, кто пока не применяет такие технологии в своей работе.

Под ИИ в данной анкете понимаются прежде всего современные генеративные инструменты (например, ChatGPT, Gemini, Claude, Copilot, DeepSeek и др.), а также сервисы для создания и обработки текста, изображений, аудио и видео и другие цифровые инструменты, использующие технологии ИИ.

Анкетирование анонимное. Полученные результаты будут анализироваться только в обобщённом виде и использоваться в научно-исследовательских целях.

Заполнение анкеты займёт около 10-15 минут.

Спасибо за участие в исследовании!

Ранее в блоге "Логопедия для нас":

вторник, 18 августа 2026 г.

Постуральный менеджмент глазами логопеда: что осталось за кадром

Author: Наталья Чемоданова

Это четвертая, финальная, публикация серии: 1, 2, 3

Когда я начинала этот цикл, постуральный менеджмент заинтересовал меня прежде всего с очень практической стороны: что может измениться в логопедической работе, если мы начнём обращать внимание не только на лицо и артикуляционный аппарат, но и на положение тела ребенка?

Инфографика о понятии и основных принципах постурального менеджмента
Инфографика создана по запросу автора с помощью ChatGPT

Так появились три публикации: о самом понятии постурального менеджмента, организации рабочего места и взаимодействии с семьей. А затем появилась идея создания итогового видео, в котором мне хотелось посмотреть на тему шире: от истории возникновения подхода до современной доказательной базы.


Но чем глубже я погружалась в источники, тем больше оставалось вопросов, которые невозможно уместить ни в одну публикацию, ни тем более в короткое видео.

Почему в англоязычной литературе postural management выглядит как вполне узнаваемое профессиональное понятие, а в русскоязычной среде мы встречаем его значительно реже? Насколько вообще доказан этот подход? И, пожалуй, главный для меня вопрос: если постуральный менеджмент гораздо шире правильной посадки ребенка, где во всей этой системе находится логопед?

Об этом и хочется поговорить в завершение цикла.

У постурального менеджмента нет дня рождения

Когда ищешь историю какого-нибудь профессионального подхода, очень хочется найти красивую точку отсчета: фамилию, год, первую публикацию. С постуральным менеджментом так не получается.

Он складывался постепенно, вместе с изменением представлений о том, почему у людей с тяжелыми двигательными нарушениями возникают вторичные деформации и какое значение может иметь положение тела в течение длительного времени.

Одной из важных исторических работ стала публикация F.E.Fulford и J.K.Brown, 1976 г. Авторы сравнивали асимметричные деформации у детей с церебральным параличом и детей без него и предположили, что существенную роль может играть действие гравитации на тело малоподвижного растущего ребенка.

Здесь важно именно слово «предположили». Эта работа не доказала эффективность постурального менеджмента и тем более не создала готовую систему. Но она хорошо показывает, как постепенно менялся сам взгляд на проблему. 

Со временем внимание специалистов стало распространяться не только на положение сидя, но и на то, что происходит с человеком в течение всего дня: когда он сидит, лежит, стоит, занимается, отдыхает. Отсюда постепенно формируется идея 24-часового постурального менеджмента.

Важной профессиональной вехой стал 2006 год. Междисциплинарная группа Mac Keith Meeting сформулировала консенсусное определение постурального менеджмента как планового подхода, охватывающего все мероприятия и вмешательства, которые влияют на позу и функцию конкретного человека. Программа при этом должна быть индивидуальной и может включать специальное сидение, поддержку ночью, вертикализацию, упражнения, ортезирование и другие вмешательства.

И вот это сочетание (поза и функция) кажется мне особенно важным. Потому что оно заметно меняет вопрос. Не только:  «Правильно ли сидит ребенок?» Но и: «Что это положение позволяет ему делать?»

Не идеальная поза, а возможность участвовать

В 2009 году ортопед Martin Gough опубликовал критический анализ непрерывного постурального менеджмента у детей с церебральным параличом. И сделал важное замечание: если сосредоточиться исключительно на предупреждении деформаций, легко забыть о том, какой ценой программа выполняется ребенком и семьей.

Он предложил сместить фокус с одной только структуры тела в сторону окружающей среды и участия ребенка в жизни.

Мне кажется, для логопеда это особенно понятная логика. Нас ведь тоже интересует не сама по себе «хорошая поза», нам важно другое.

Может ли ребенок в этом положении:
  • смотреть на собеседника;
  • использовать руки;
  • работать с предметами;
  • пользоваться средством альтернативной коммуникации;
  • участвовать в задании без лишнего напряжения;
  • сохранять работоспособность достаточно долго?
В первых публикациях цикла мы подробно разбирали, как организация рабочего места может влиять на выполнение логопедических заданий: 

Первая публикация цикла: почем поза важнее, чем кажется
Вторая публикация: что проверить еще до начала занятия

Сейчас интереснее всего вывод о том, что постуральный менеджмент предлагает смотреть не столько на форму позы, сколько на ее функциональность. И для логопеда это, пожалуй, один из самых полезных способов перенести идеи постурального менеджмента в собственную профессиональную практику.

Но насколько все это доказано?

Это оказался один из самых интересных вопросов при подготовке итогового видео.

С одной стороны, постуральный менеджмент присутствует в профессиональных рекомендациях, существуют исследования отдельных вмешательств, систематические обзоры и многолетняя клиническая практика.

С другой стороны, утверждать, что «эффективность постурального менеджмента научно доказана», было бы слишком сильным обобщением.

Почему?

Потому что постуральный менеджмент - это не одна методика.

Специальное сидение, поддерживаемое стояние, ночное позиционирование, ортезирование, физическая активность, изменение среды - всё это разные вмешательства. И качество доказательств для них тоже различается.

Большой scoping review 2023 года включил 44 источника по 24-часовому постуральному менеджменту. Авторы обнаружили, что значительная часть доказательной базы остается невысокого качества. При этом в профессиональной среде существует широкий консенсус относительно клинической значимости круглосуточной постуральной поддержки для людей, которые не способны самостоятельно менять положение тела.

Интересно, что проблема слабой доказательной базы была обозначена еще в консенсусе 2006 года. Его участники отдельно указывали на необходимость дальнейших исследований эффективности программ постурального менеджмента.

Поэтому здесь мне кажется важным не выбирать между двумя крайностями: 
«это доказано» или «раз нет большого количества RCT, значит, это не работает».

Корректнее определять: 

постуральный менеджмент представляет собой признанный клинический подход, но доказательность отдельных его компонентов неодинакова, а многие вопросы требуют дальнейшего исследования. 

Для специалиста это не повод отказаться от подхода, но хороший повод осторожнее относиться к категоричным обещаниям.

А что известно именно о речи?

Здесь нужна еще большая осторожность, т.к. не удалось найти однозначных утверждений, что существует доказанная простая цепочка: «правильная поза → улучшение артикуляции → улучшение речи». Такого вывода источники не позволяют сделать.

Но это совсем не означает, что положение тела находится за пределами логопедической работы. В рекомендациях британского National Institute for Health and Care Excellence (NICE) по работе с детьми и молодыми людьми с церебральным параличом есть очень интересный для нас пункт.

При работе над разборчивостью речи NICE предлагает рассматривать вмешательства, направленные, среди прочего, на:
  • позу;
  • контроль дыхания;
  • голосообразование;
  • темп речи.
При этом специализированная оценка коммуникации должна проводиться междисциплинарной командой с участием speech and language therapist. Для меня это важная граница между доказанным и предполагаемым. Мы не можем обещать, что изменение положения тела само по себе улучшит речь. Но можем утверждать, что поза рассматривается в авторитетных международных рекомендациях как один из факторов, который может учитываться при работе над моторной речью. А значит, посмотреть на положение ребенка перед тем, как в очередной раз менять речевое упражнение, представляет собой вполне профессиональное действие логопеда.

Иногда коммуникация зависит от того, может ли ребенок дотянуться до нее

Есть еще одна сторона вопроса, о которой мы говорили меньше: использование на занятиях альтернативной и дополнительной коммуникации (AAC).

NICE рекомендует при подборе и использовании AAC учитывать не только языковые и когнитивные возможности ребенка, но и его моторные, зрительные и слуховые возможности. Если возникают постоянные трудности с использованием системы, необходима специализированная оценка и индивидуальная адаптация.

И здесь постуральный взгляд становится очень практичным.

Мы можем долго обсуждать словарь коммуникатора, количество символов и способы обучения их использованию. Но сначала стоит проверить:
  • может ли ребенок устойчиво находиться перед устройством, видеть его и физически управлять им доступным способом?
Это не означает, что логопед должен самостоятельно подбирать кресло или сложную систему позиционирования. Но заметить, что трудность коммуникации может быть связана не только с пониманием символов или мотивацией, вполне себе наша профессиональная задача.

Почему об этом гораздо больше читаешь по-английски?

Во время подготовки цикла у меня возникло устойчивое впечатление: стоит начать поиск по запросу postural management - и довольно быстро обнаруживается целое профессиональное поле:

  • Консенсусные документы. NICE. Научные обзоры. Публикации по специальному сидению, стоянию, ночному позиционированию. Обсуждение организации специализированных служб.
В русскоязычном сегменте интернета картина выглядит немного иначе, но и здесь меня ожидал небольшой сюрприз 🌝

Сам термин вовсе не появился в русскоязычной профессиональной среде вчера.

Например, в российских клинических рекомендациях по реабилитации детей с ДЦП 2013–2017 годов уже был отдельный пункт «Постуральный менеджмент». Программа определялась как индивидуальный плановый подход, включающий мероприятия, влияющие на позу и функции ребенка. То есть говорить, что «в международной практике постуральный менеджмент существует давно, а в русскоязычной профессиональной среде его не было», было бы неверно.

И все же разница заметна. В англоязычной литературе postural management / 24-hour postural management значительно отчетливее оформлен как отдельная профессиональная рамка. В русскоязычной практике близкие вопросы долгое время чаще встречались внутри более широких тем: позиционирования, двигательной реабилитации, профилактики деформаций, технических средств реабилитации.

Показательно, что авторы российского практического руководства «Постуральный менеджмент 24/7», опубликованного в 2025 году, отмечают: на момент подготовки руководства в России не существовало федеральных стандартов и действующих клинических рекомендаций, специально посвященных этой теме. Само руководство создавалось на основе международных протоколов и рекомендаций и практического опыта специалистов.

И, пожалуй, именно поэтому книга, с которой начался этот цикл, оказалась для меня такой интересной. Она не «привезла» в русскоязычную практику совершенно неизвестную идею. Скорее она собрала в одну систему то, что раньше было гораздо сильнее рассредоточено между разными профессиональными областями.

24/7 — это не требование делать что-то с ребенком круглые сутки

Само название может немного пугать, но смысл 24-часового подхода не в том, что ребенок должен постоянно находиться в какой-то специально заданной «правильной» позе.

Речь о другом: разные положения в течение суток не существуют отдельно друг от друга.

Человек сидит, лежит, стоит с поддержкой, перемещается, учится, играет, общается. Для человека, который не способен самостоятельно и регулярно менять положение тела, вся эта последовательность имеет значение.

Именно поэтому постуральный менеджмент неизбежно выходит за пределы кабинета одного специалиста и становится командной работой. И семейной тоже.

В третьей публикации цикла мы подробно говорили о том, почему рекомендации специалиста должны вписываться в реальную жизнь семьи, а не превращать ее в круглосуточный реабилитационный центр.

Третья публикация цикла: как сделать рекомендации выполнимыми для семьи

После дополнительного изучения литературы эта мысль кажется мне еще важнее.

Gough обращал внимание на нагрузку, которую непрерывные программы могут создавать для ребенка и семьи. Современный обзор 24-часового постурального менеджмента тоже показывает, что организация такой помощи зависит не только от знания «правильных» решений, но и от доступности специалистов, оборудования, обучения и согласованности помощи.

То есть даже самая идеальная рекомендация, которую невозможно выполнять, перестает быть идеальной.

Где во всем этом находится логопед?

Логопед, который знаком с самим понятием постурального менеджмента и его базовыми принципами, оказывается в довольно особой позиции. С одной стороны, он не является специалистом, который отвечает за подбор технических средств или разработку полной постуральной программы. С другой стороны, именно он часто первым видит, как положение тела ребенка влияет на его речь, внимание, утомляемость, возможность включаться в задание и в целом участвовать в коммуникации.

В реальной практике логопед нередко становится тем специалистом, который замечает, что трудности с речью усиливаются не только из-за артикуляционных или языковых факторов, но и из-за того, что ребенку физически сложно удерживать устойчивую позу, контролировать голову, использовать руки или сохранять зрительный контакт. И если у него есть хотя бы базовое понимание постурального менеджмента, он может связать эти наблюдения в единую картину.

В некоторых случаях логопед оказывается не просто первым, а единственным специалистом, который обращает внимание семьи на то, что условия, в которых проходит общение и обучение, могут существенно ограничивать возможности ребенка. И тогда именно он становится тем, кто инициирует изменения: предлагает пересмотреть организацию рабочего места, обратить внимание на устойчивость позы во время занятий, обсудить с родителями возможные варианты поддержки тела в быту.
Даже если в команде нет физического терапевта или эрготерапевта, логопед все равно может начать с малого — с наблюдения, с обсуждения с семьей, с адаптации собственных занятий. Иногда этого уже достаточно, чтобы ребенок стал более включенным, менее уставшим и более доступным для коммуникации.

Таким образом, роль логопеда в контексте постурального менеджмента заключается не в замещении других специалистов, а в том, чтобы быть внимательным «первым наблюдателем» и посредником между повседневной жизнью ребенка и возможными изменениями, которые могут сделать эту жизнь более функциональной и коммуникативно насыщенной.

Что всё это может значить для логопеда?

✔ Смотрите не только на позу, но и на функцию.
Вопрос «ровно ли сидит ребенок?» менее полезен, чем «что это положение позволяет ему делать?».

✔ Не обещайте лишнего.
Постуральный менеджмент имеет профессиональную и клиническую основу, но качество доказательств отдельных вмешательств различается. А прямую формулу «правильная поза улучшает речь» современные источники не подтверждают.

✔ При работе над моторной речью позу учитывать можно и нужно.
Это соответствует рекомендациям NICE, где posture рассматривается вместе с дыхательным контролем, голосом и темпом речи.

✔ При AAC оценивайте не только содержание системы, но и физический доступ к ней.
Иногда проблема находится не в символах, а в возможности их увидеть или выбрать.

✔ Не пытайтесь заменить другого специалиста.
Увидеть проблему ещё не значит самостоятельно её устранить. Иногда самое профессиональное решение — вовремя обратиться к коллеге.

✔ Помните о жизни за дверью кабинета.
Постуральный менеджмент 24/7 напоминает нам, что даже прекрасная организация 40-минутного занятия - только небольшая часть дня ребенка.

✔ И, пожалуй, главное: иногда перед тем, как менять упражнение, стоит изменить условия, в которых ребенок пытается его выполнить.

Вместо заключения

Когда я начинала читать руководство по постуральному менеджменту, мне казалось, что это прежде всего тема физической реабилитации, из которой логопед может взять несколько полезных правил организации рабочего места. Теперь же я смотрю на нее немного иначе. Для меня ценность постурального менеджмента глазами логопеда оказалась не в наборе «правильных поз», но и как возможное поле для расширения профессионального взгляда логопеда: от выбора тем курсовых и дипломных работ до более глубокого изучения того, как постуральный менеджмент проявляется в работе с различными речевыми нарушениями, и до разработки более детальных рекомендаций для коллег и родителей детей.

🔻Не только язык.
🔻Не только губы.
🔻Не только правильность выполнения упражнения.
🔻А ребенок целиком + те условия, в которых он пытается говорить, общаться, действовать и участвовать.

Наверное, этим вопросом я и закончу цикл:
Возникло ли за время знакомства с этими публикациями желание что-то изменить в своей работе: внимательнее посмотреть на привычную организацию занятия; обратить внимание на то, что раньше оставалось за пределами логопедического взгляда; обсудить наблюдения с коллегами или родителями, и, может быть, глубже исследовать эту тему и поискать собственные ответы?
Если хотя бы одна из этих мыслей появилась, значит, этот цикл был написан не зря 
Подписаться на: Сообщения ( Atom )